Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, протекающее с поражением суставов, возникающее у детей до 16 лет. У части больных кроме суставов поражаются внутренние органы. При отсутствии лечения может приводить к деструкции суставов и инвалидности в детском возрасте. Это одно из самых распространенных заболеваний среди ревматологических болезней у детей, чаще встречается у девочек.
Содержание
Причины и механизмы развития болезни
Причины возникновения ювенильного ревматоидного артрита до конца не изучены. Фоном для болезни может служить дисплазия соединительной ткани, наследственная предрасположенность.
Факторы, способствующие развитию ЮРА:
- инфицирование вирусами цитомегалии, Эпштейна-Барр, краснухи;
- бактериальные инфекции (сальмонеллез, микоплазмоз, шигеллез, хламидиоз);
- частые ОРЗ;
- переохлаждение;
- стрессы;
- длительная инсоляция;
- неблагоприятные экологические факторы (накопление в организме тяжелых металлов, лучевое воздействие).
В основе заболевания лежит аутоиммунный процесс, организм вырабатывает антитела против антигенов, которые расположены на своих клетках, внутри них, во внеклеточных пространствах.
Формы ЮРА
- Суставная.
- Системная.
- Системная форма в сочетании с полиартритом (синдром Стилла).
- Системная форма с олигоартритом (синдром Виселера-Фанкони).
Клинические проявления
Клиническая картина заболевания и его тяжесть зависит от возраста и пола ребенка, его иммунитета, условий окружающей среды, времени постановки диагноза и начала лечения.
Наиболее ранним признаком болезни является поражение суставов. Сначала боль в суставах может появляться периодически, а потом развивается артрит. У больных появляются жалобы на боль в суставах, их припухлость, ограничение движений, повышение температуры тела. Суставы горячие, отечные, движения в них болезненны. Поражаются симметричные крупные суставы (коленные, локтевые, лучезапястные), суставы кистей и стоп, а также суставы шейного отдела позвоночника. Увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка. В области суставов появляются плотные, подвижные, болезненные образования в виде узелков (ревматоидные узелки), на теле — полиморфная сыпь. Данные проявления характерны для острого начала болезни, оно свойственно тяжелым формам патологии с неблагоприятным прогнозом.
Дебют ЮРА может быть подострым, симптомы менее выражены, течение более доброкачественное. Со временем у детей может нарушаться походка, маленькие дети могут переставать ходить из-за боли, появляется утренняя скованность до часа. При дальнейшем прогрессировании заболевания в патологический процесс вовлекаются внутренние органы:
- сердце (миокардит с сердечной недостаточностью, реже эндокардит и перикардит);
- почки (диффузный гломерулонефрит);
- глаза (может приводить к полной потере зрения);
- реже – легкие (плеврит, пневмонит).
В дальнейшем возможно несколько вариантов течения болезни. Может развиваться суставная форма ревматоидного артрита, в 20 % случаев — системная форма с олигоартритом или полиартритом. Суставная форма болезни приводит к стойким деформациям суставов. Системная форма характеризуется выраженными общими реакциями организма, тяжелыми органными нарушениями.
Диагноз ЮРА базируется на клинических проявлениях, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования, которые назначает врач. При постановке диагноза учитывается форма болезни, отсутствие (серонегативный вариант) или наличие ревматоидного фактора (серопозитивный вариант), степень активности, течение болезни (быстро, умеренно, медленно прогрессирующее), степень нарушения функции суставов.
Диагностические критерии
- Воспаление одного или более суставов, сохраняющееся более трех месяцев.
- Скованность движений по утрам.
- Симметричность поражения.
- Ревматоидные узелки.
- Специфическое поражение глаз.
- Наличие контрактур, атрофии мышц.
- Характерные рентгенпризнаки (эрозии, сужение суставных щелей, или их отсутствие, остеопророз, нарушение роста костей, поражение шейного отдела позвоночника).
- Характерные лабораторные признаки (признаки воспаления, ревматоидный фактор, АНА, антитела к ДНК).
План обследования больных ЮРА
- Анализ крови клинический.
- Анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Анализ крови на ревматоидный фактор, СРБ, сиаловые кислоты, АНА-профиль, антитела к ДНК.
- Рентгенологическое исследование пораженных суставов.
- УЗИ суставов.
- Исследование внутрисуставной жидкости.
- ЭКГ, УЗИ сердца и внутренних органов.
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
- Осмотр смежными специалистами при необходимости.
Лечение
Лечение ЮРА длительное, комплексное, с назначением базисной терапии. Вне обострения больные должны наблюдаться в поликлинике у ревматолога или педиатра.
Показания к стационарному лечению
- Дебют ЮРА.
- Подбор лечения, назначение сильнодействующих препаратов.
- Выраженное обострение болезни.
- Неэффективное амбулаторное лечение.
- Развитие системных поражений.
Основные направления в лечении
- Немедикаментозная терапия:
диета (преимущественно белковая, ограничиваются углеводы и жиры);- дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура;
- обучение больного (постоянный прием препаратов, контроль общего состояния, незамедлительное обращение к врачу при его ухудшении).
- Медикаментозная терапия:
- симптоматическое лечение (противовоспалительные средства – ибупрофен, нимесулид, диклофенак);
- базисное лечение (глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон; цитостатики – метотрексат, циклоспорин, лефлунамид; биологическая терапия).
При получении базисного постоянного лечение назначается обследование больного каждые две недели. Больные и родственники должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах. При тяжелом течении, неэффективности лечения назначается комбинированная терапия.
Физиолечение
Физиотерапевтическое лечение направлено на уменьшение воспаления в суставах, уменьшение болевого синдрома, улучшение обмена между соединительной и хрящевой тканью, коррекцию иммунных нарушений.
Методы, угнетающие иммунитет:
- лекарственный электрофорез с иммуносупрессорами (делагилом, преднизолоном);
- азотные ванны;
- воздействие лазером;
- аэрокриотерапия (влияние холода на организм).
Методы, оказывающие противовоспалительное действие:
- ДМВ-терапия на область надпочечников;
- ультрафонофорез с гидрокортизоном;
- УВЧ-терапия на пораженные суставы.
Методы, уменьшающие боль:
- ТКЭА (транскраниальная электроаналгезия);
- УФО в эритемных дозах;
- лекарственный электрофорез с обезболивающими средствами (новокаином, анальгином).
Методы, оказывающие фибромодулирующее действие:
Санаторно-курортное лечение
При отсутствии противопоказаний и минимальной активности процесса больные, способные к самообслуживанию, направляются на курорты Сочи, Сак, Пятигорска, Хмельника, Нальчика, Старой Руссы, Евпатории и др. Используется лечебное действие лечебных грязей, сероводородных азотно-термальных вод, радоновых вод.
Противопоказания: обострение болезни, высокая активность ЮРА, поражение внутренних органов, септические формы артрита. В случае окончания курса гормональной терапии направление в санаторий возможно через 3 месяца.
Заключение
Ревматоидный артрит часто приводит к утрате трудоспособности, пациенты становятся инвалидами. При тяжелом течении болезни и в периоды обострений детям назначается обучение на дому, им противопоказаны прививки, введение гаммаглобулинов. У половины больных удается добиться стойкой ремиссии, но обострение может появляться снова спустя даже несколько лет. Адекватное лечение помогает приостановить прогрессирование болезни, предотвратить деформацию суставов, улучшить качество жизни больных.
Презентация Жолобовой Е. С. и Торосян Г. Г. на тему «Лихорадка неясного генеза. От диагностики к лечению ювенильного ревматоидного артрита»: