Диабетической полинейропатией (или полиневропатией) называют поражение периферических и/или вегетативных нервов, которое развивается на фоне сахарного диабета, являясь его осложнением. Это очень распространенная патология – на ее долю приходится почти треть всех случаев полиневропатий, ею страдают, согласно данным различных исследований, от 10 до 90 % лиц, больных сахарным диабетом.
О том, почему возникает и как проявляется данное заболевание, а также о принципах диагностики и тактике лечения его, в том числе и о физиотерапевтических методиках, мы и поговорим в этой статье.
Содержание
Причины и механизмы развития
Как было сказано выше, диабетическая невропатия развивается как осложнение серьезного заболевания под названием «сахарный диабет». Причем частота ее развития напрямую зависит от эффективности лечения и длительности течения основного заболевания. Если контроль уровня сахара в крови удовлетворительный, то невропатия развивается примерно через 15 лет с момента начала болезни, и то лишь у 10 % больных. При плохом контроле гликемии этот показатель повышается до 40-50 %, то есть у каждого второго диабетика «со стажем» диагностируется полиневропатия.
В ряде случаев поражение нервов развивается вне зависимости от тяжести сахарного диабета – как правило, это наблюдается у пациентов мужского пола в возрасте старше 40-45 лет, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Механизм развития диабетической полиневропатии на сегодняшний день все еще недостаточно изучен. Главный повреждающий фактор – глюкоза, уровень которой в крови больного сахарным диабетом часто превышает норму. Относительно того, как именно она приводит к повреждению нервных волокон, разработаны 4 теории:
- метаболическая (считается, что гипергликемия становится причиной нарушения обменных процессов в нервных клетках, что приводит к невропатии);
- сосудистая (исследователи предполагают, что данная патология является следствием повреждения мелких сосудов (диабетической микроангиопатии), снабжающих кровью периферические нервы – они испытывают дефицит кислорода, вследствие чего происходит их дегенерация);
- наследственная (имеются наблюдения, что у некоторых больных сахарным диабетом невропатия и другие осложнения развиваются относительно рано даже при легком течении основного заболевания, а у других, напротив, оно протекает достаточно тяжело, но осложнения так и не возникают или возникают поздно; соответственно, обсуждается роль генетической предрасположенности как одного из звеньев патогенеза диабетической полиневропатии);
- дизиммунная (существуют данные, предполагающие значение аутоиммунных процессов в развитии данной патологии; у лиц, страдающих ею, нередко обнаруживается повышенный уровень в крови провоспалительных цитокинов, а также признаки васкулита, выявленные при исследовании биоптата нервов).
Виды
Существуют различные варианты диабетической полиневропатии. Прежде всего ее делят на прогрессирующую и обратимую. Каждый из этих видов может быть симметричным и асимметричным и включать в себя варианты локализации поражения, характера течения, реакции на терапию. Нередко у одного больного имеются сочетания нескольких видов невропатий.
Асимметричные формы болезни обычно протекают остро, но прогноз их относительно благоприятный. Развиваются они на любой стадии диабета, независимо от уровня глюкозы в крови. Как правило, диагностируются у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, чаще у мужчин среднего и пожилого возраста.
Симметричные полиневропатии развиваются постепенно, чаще наблюдаются у лиц, длительно страдающих диабетом как первого, так и второго типа, имеющих другие осложнения его. Болеют и мужчины, и женщины. Тяжесть течения патологического процесса зависит от уровня сахара в крови и длительности заболевания.
М. И. Балаболкин в 1998 году предложил свой вариант классификации диабетической полинейропатии, которую и сегодня широко применяют клиницисты-эндокринологи России. Согласно ей выделяют следующие стадии заболевания:
- Субклиническая невропатия. Клинические признаки болезни на данном этапе отсутствуют, но при обследовании нервной системы выявляются те или иные нарушения: снижены показатели электродиагностических тестов (IА), нарушена чувствительность – тактильная, вибрационная, холодовая, тепловая (IБ), нарушены функции вегетативной нервной системы (IВ).
- Клиническая стадия.
А. Центральная форма (миелопатия, энцефалопатия).
Б. Периферическая диффузная невропатия:
- Дистальная симметричная сенсорно-двигательная полиневропатия.
- Первичная невропатия мелких нервных волокон.
- Первичная невропатия крупных нервных стволов.
- Проксимальная амиотрофия.
- Смешанная форма.
В. Автономная диффузная невропатия.
Г. Локальная невропатия.
Д. Невропатия черепно-мозговых нервов.
Симптомы
Клинические проявления и характер течения разных форм заболевания различны. Основными симптомами, в той или иной степени присущими им, являются боли в пальцах стоп, по мере прогрессирования патологии распространяющиеся на подошву, тыльную поверхность стопы, нижнюю треть голеней и даже на кисти рук. Помимо болей пациенты предъявляют жалобы на онемение этих участков тела, зябкость, чувство покалывания, «ползания мурашек» в них, а также ощущение «песка в носках» или «хождения по гальке». При далеко зашедшем патологическом процессе больной ощущает интенсивное жжение в стопах и даже резкие боли, которые особенно выражены по ночам. Некоторые больные рассказывают о мучительных болях в пораженной конечности даже при малейшем прикосновении к ней. Часто эти боли не поддаются лечению и сохраняются в течение многих месяцев.
В зоне «носков» (на стопах и лодыжках) и «перчаток» (в области кистей и запястий) снижается температурная, болевая, тактильная и глубокая чувствительность, а в тяжелых случаях эти изменения затрагивают даже кожу грудной клетки и живота.
Из-за ишемического повреждения нервов голени атрофируются их мышцы, формируется «когтистая» или «отвисающая» стопа.
Вегетативная невропатия проявляется нарушением питания (в медицине – трофики) тканей конечных отделов ног – формируется диабетическая стопа (потерявшая чувствительность кожа постепенно истончается, становится сухой, мышцы атрофируются, легко травмируются с образованием безболезненных, трудно заживающих трофических язв, к которым часто присоединяется инфекция – развивается гангрена или остеомиелит).
Что характерно, большинство нервных расстройств при данной патологии обратимы – через 0.5-2 года после нормализации уровня глюкозы в крови, когда завершается процесс регенерации нервных клеток, функции ранее пораженных нервов восстанавливаются практически в полном объеме.
Отдельно стоит сказать о вегетативной невропатии, проявления которой имеют место более чем у половины больных, и, к сожалению, ухудшают прогноз сахарного диабета.
При диабете I типа этот вид невропатии возникает примерно через 2 года с момента дебюта болезни, а при диабете II типа они зачастую присутствуют уже на этапе первичной его диагностики.
Со стороны сердечно-сосудистой системы невропатия проявляется следующими симптомами:
- снижением артериального давления при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическая гипотензия);
- учащением биений сердца в покое;
- снижением переносимости физических нагрузок;
- аритмиями;
- болями в области грудной клетки.
Со стороны пищеварительного тракта могут отмечаться:
- нарушения моторики пищевода (дискинезии) – развивается рефлюкс-эзофагит;
- парез желудка (проявляется тяжестью в животе после еды, тошнотой, рвотой, отрыжкой);
- расстройства стула – запоры или диарея;
- недержание кала;
- снижение тонуса желчного пузыря;
- синдром мальабсорбции.
К вегетативным расстройствам со стороны мочеполовой системы относятся:
- расстройства мочеиспускания (учащение их, затруднение опорожнения мочевого пузыря, ложные позывы к мочеиспусканию);
- эректильная дисфункция у мужчин;
- ретроградная эякуляция (выброс семенной жидкости не через уретру наружу, а в мочевой пузырь);
- нарушение выделения смазки слизистой влагалища.
К другим вегетативным расстройствам, которые могут иметь место при сахарном диабете, относят:
- недостаточное выделение пота в нижней части туловища и избыточное потоотделение в верхней его части (включая профузные поты на лице после еды);
- ослабление реакции зрачков на свет;
- шаткость походки;
- невропатические отеки (проявляются чаще в области голеней и стоп, усиливаются к вечеру);
- ослабление реакции на сниженный уровень сахара в крови (это опасно тем, что пациенты вовремя не распознают свое состояние и не предпринимают мер, повышающих уровень глюкозы в крови, результатом чего зачастую становится гипогликемическая кома).
Принципы диагностики
Врач заподозрит диабетическую полинейропатию уже на этапе сбора жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания. Затем он проведет объективное обследование – осмотрит пациента, проверит рефлексы. Следующим этапом диагностики станут тесты на тепловую, холодовую, вибрационную, болевую чувствительность, чувствительность к давлению, а также метод исследования, позволяющий обнаружить нарушения проводимости нервных импульсов по скелетным мышцам – электронейромиография.
Тактика лечения
Поскольку причина развития диабетической полиневропатии – повышенный уровень в крови глюкозы, ведущим, наиболее эффективным методом лечения ее является нормализация этого уровня до значений здорового человека, а именно 3.3-5.5 моль/л. Этого можно достичь путем соблюдения больным специальной диеты, приема таблетированных сахароснижающих препаратов (глибенкламид, метформин и другие) или регулярных инъекций инсулина.
Параллельно с этими мероприятиями больному могут быть назначены лекарственные средства, воздействующие на патогенез заболевания или устраняющие его симптоматику:
- альфа-липоевая, или тиоктовая, кислота (берлитион, эспалипон и прочие) – препятствует накоплению глюкозы в нервных клетках, нормализует структуру и функцию пораженных нервных окончаний;
- витамины группы В улучшают обменные процессы в нервных клетках, восстанавливают передачу нервных импульсов от нейрона к нейрону;
- актовегин (улучшает микроциркуляцию крови, активизирует процессы утилизации глюкозы из организма);
- церебролизин (питает нервную ткань);
- препараты кальция, калия снижают риск развития судорог, устраняют парестезии;
препараты с обезболивающим действием (диклофенак, ибупрофен и прочие) при выраженном болевом синдроме облегчают состояние пациента;- трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) также используются с целью обезболивания;
- противосудорожные средства (карбамазепин, ламотриджин) преследуют ту же цель;
- глюкокортикоиды, иммуноглобулин, плазмаферез – эти методы применяют в случаях, когда доказана аутоиммунная природа болезни, то есть имеет место васкулит;
- ингибиторы альдозоредуктазы (альбрестатин и другие) – на эти препараты ученые возлагали большие надежды, но впоследствии было доказано, что токсическое воздействие их на организм превышает терапевтическое; однако в ряде случаев в составе комбинированной терапии эти препараты все-таки используют;
- препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин), используются если диагностирован синдром диабетической стопы;
- антибиотики широкого спектра действия (амоксиклав, ципрофлоксацин и другие) – при симптомах инфицирования трофической раны;
- при появлении признаков поражения вегетативной нервной системы – симптоматическое лечение в зависимости от жалоб больного.
Физиотерапия
Методы физиолечения должны быть использованы как компонент комплексной терапии диабетической полиневропатии. Их назначают, чтобы улучшить ток крови, а значит, и питание тканей кислородом, в области иннервации поврежденных нервов, чтобы повысить способность к сокращению, а также тонус патологически измененных мышц, восстановить функцию проводимости нервов, восстановить чувствительность тканей к внешним воздействиям, устранить вегетативные расстройства.
Поскольку диабетическая полиневропатия – заболевание, протекающее годами, лечение ее также продолжительное – с повторением лечебных курсов через каждые 30-45 дней на протяжении до 24 месяцев и более.
Чтобы уменьшить боль и проявления вегетативных расстройств и расстройств трофики тканей, больному могут быть назначены:
- дарсонвализация сегментарных зон или непосредственно области поражения;
- ультратонотерапия тех же участков тела;
- лекарственный электрофорез обезболивающих (новокаин) или снимающих спазм мышц (но-шпа, папаверин) препаратов;
- гальванические ванны – двух- или четырехкамерные;
- СМТ на сегментарные зоны по бокам позвоночника и в зоне нарушенной чувствительности;
- интерференцтерапия на область проекции симпатических узлов – шейных или поясничных, а также непосредственно пораженных участков конечностей;
- ультрафонофорез гидрокортизона, эуфиллина, анальгина и других препаратов аналогичного действия на область проекции симпатических узлов и пораженных отделов конечностей;
- пелоидотерапия (температура лечебной грязи составляет от 40 до 44 градусов);
- аппликации парафина и озокерита по типу «носков» и «перчаток»;
- диадинамотерапия, гальванотерапия на области, описанные выше;
- подводный душ-массаж (воздействие на пораженные участки конечностей и/или сегментарные зоны позвоночника);
- лечебный массаж сегментарных зон позвоночника, конечностей;
- лечебная гимнастика.
Чтобы устранить двигательные расстройства, применяют:
- электростимуляцию поврежденных мышц и нервов;
- лекарственный электрофорез йода или прозерина;
- радоновые ванны;
- ванны с сероводородом;
- скипидарные ванны.
Противопоказаны физические методы лечения при тяжелом общем состоянии больного, вызванном как соматическим заболеванием, так и декомпенсацией процессов обмена веществ.
Заключение
Диабетическая полинейропатия – это заболевание, которое возникает в результате повреждения избыточным количеством глюкозы в крови периферических и вегетативных нервов. Данная патология чрезвычайно распространена среди лиц, страдающих сахарным диабетом, она имеет место практически у каждого второго. Это состояние очень неприятно для больного – доставляет ему существенный дискомфорт и нередко приводит к развитию осложнений. К счастью, диабетическая полиневропатия практически во всех случаях обратима, но при условии снижении уровня в крови сахара до значений, присущих здоровому человеку. В этом случае за 6-24 месяцев структура и функции поврежденных нервов восстановятся, а неприятные больному симптомы окончательно исчезнут.
Незаменимым компонентом лечения являются и физиотерапевтические методики, которые помогают уменьшить боль, наладить микроциркуляцию, активизировать обменные процессы в нервно-мышечной ткани. Физиолечение дополняет медикаментозную терапию, потенцируя (усиливая) ее эффекты.
При появлении у вас описанных выше симптомов, особенно на фоне сахарного диабета, пожалуйста, постарайтесь незамедлительно сообщить об этом вашему лечащему врачу – терапевту или эндокринологу. Он назначит повторное обследование, пересмотрит назначенную ранее сахароснижающую терапию и порекомендует консультацию невропатолога для уточнения диагноза и назначения соответствующих препаратов. Не занимайтесь самолечением – оно не только не улучшит ваше состояние, но и может стать причиной серьезных осложнений.
Образовательная программа по неврологии «Neurology MONIKI», лекция на тему «Диабетическая полиневропатия»: