Очаговый и диссеминированный туберкулез легких: есть ли смысл в физиолечении?

Туберкулез – это хроническое воспалительное заболевание, причиной которого являются микроорганизмы – микобактерии. Ранее считалось, что этой болезнью страдают так называемые асоциальные люди – те, которые не следят за личной гигиеной, живут в антисанитарных условиях, несбалансированно питаются. Сейчас доказано, что, к сожалению, социальный статус на риск развития туберкулеза не влияет, а играют роль нарушения функций местного и общего иммунитета.

Согласно данным Всемирной Организации Здоровья, инфицировано микобактериями более 30 % населения Земли, причем ежегодно до 9 млн человек заболевают, а 2-3 млн больных погибают от осложнений туберкулеза.

О том, почему и как развивается данная патология, о клинических формах, симптомах, принципах диагностики и лечения ее, в котором немаловажную роль играет терапия физическими факторами, вы узнаете из нашей статьи.

Классификация

В зависимости от периода возникновения туберкулез разделяют на:

• первичный (развивается при первом контакте организма с микобактериями);
• вторичный (человек заболевает через какое-то время после инфицирования в результате повторного попадания бактерии в организм или активизации форм, находящихся в нем в «спящем» состоянии).

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют:

• туберкулез легких (подавляющее число случаев заболевания);
• туберкулез кости;
• туберкулез кишечника;
• туберкулез почек;
• туберкулезный менингит и другие формы заболевания.

Туберкулез легких в зависимости от особенностей течения болезни включает в себя следующие формы:

• первичный туберкулезный комплекс (образуется при первичном инфицировании организма микобактериями; представляет собой небольшого размера очаг воспаления ткани легкого в сочетании с воспалением легочных лимфатических узлов и сосудов);
• туберкулез внутригрудных лимфоузлов (вторая из первичных форм заболевания; поражает лимфоузлы грудной полости);
• туберкулома (очаг воспаления, окруженный оболочкой – капсулой; в центре его происходит процесс распада ткани легкого, а за пределами капсулы ткани здоровы или же имеет место зона слабого воспаления);
• очаговый туберкулез (на рентгенограмме обнаруживаются очаги округлой формы, локализованные в пределах одной части легкого);
• диссеминированный туберкулез (протекает с образованием большого количества очагов воспаления различных размеров и формы, локализованных в нескольких долях легких);
• инфильтративный туберкулез (вокруг старых очагов формируются участки воспаления ткани легких, быстро увеличивающиеся в размерах; часто протекает с кровохарканьем (пациенты обнаруживают примесь крови в отделяемой мокроте));
• кавернозный туберкулез (в легком обнаруживается каверна – полость, которая отграничена от расположенных рядом тканей стенкой);
• фиброзно-кавернозный туберкулез (вокруг каверны с плотной стенкой разрастается соединительная ткань, замещая собой ткань легких);
• цирротический туберкулез (исход других форм заболевания; характеризуется интенсивным процессом фиброзирования легочной ткани – она плотная, не выполняет главную свою функцию – газообмена; активность воспалительного процесса по сравнению с формами-предшественниками значительно снижена).

В зависимости от того, выделяет больной микобактерии в окружающую среду или нет, различают открытую и закрытую формы болезни.

Причины и механизм развития

Туберкулез – заболевание инфекционной природы, возбудителем которого являются микобактерии. Их существует много видов, но для человека опасны лишь два – Mycobacterium tuberculosis (человеческий) и Mycobacterium bovis (это бычий вид микроорганизма, поражающий, как правило, лиц, проживающих в деревне или употребляющих в пищу мясо и другие продукты животного происхождения, инфицированные им).

Микроб попадает в организм человека воздушно-капельным путем от лица, болеющего туберкулезом, во время его кашля. Реже возможны пищевой, контактный и трансплацентарный (от матери к плоду) пути передачи.

Первое «знакомство» организма с микобактерией называют инфицированием, определить которое можно путем проведения пробы Манту (ее размер увеличится на 6 мм и более по сравнению с прошлогодним). Большинство людей на нашей планете являются инфицированными, но не страдают туберкулезом. Это означает, что инфекция все-таки находится в организме в малом количестве, но иммунитет успешно подавляет ее активность.

Организм человека с нормально функционирующей иммунной системой, вакцинированного против туберкулеза, адекватно отреагирует на проникшие в него микобактерии рядом процессов, и инфекция будет инактивирована. Если же он (организм) ослаблен какими-либо острыми или хроническими заболеваниями, он не может справиться с туберкулезными бактериями, они размножаются и вызывают болезнь.

Попадая в организм, инфекция в первую очередь направляется в лимфатические узлы, из которых с током лимфы разносится по организму, оседая в наиболее хорошо снабжаемых кровью органах (в большинстве случаев это легкие, реже – почки, кости, маточные трубы, глаза). Здесь бактерии встречаются с клетками иммунной системы, при нормальной работе которых процесс будет остановлен (часть ослабленных микобактерий останется в организме в латентном (неактивном) состоянии), а при нарушенной их функции разовьется воспалительный процесс и появится симптоматика туберкулеза.

Инкубационный период болезни длительный – составляет от 21 дня до 3 месяцев, а иногда и до нескольких лет.

Клинические проявления болезни

Симптоматика туберкулеза неспецифична. Зачастую он вообще протекает без каких-либо симптомов, а диагностируют его во время обследования по поводу какой-либо иной патологии или же при проведении ежегодной флюорографии легких (это скрининговый метод диагностики туберкулеза).

Как правило, на первый план при этой патологии выходят симптомы общей интоксикации организма:

• общая слабость, вялость, раздражительность;
• головные боли и головокружение;
• плохое настроение;
• расстройства сна;
• потливость, особенно в ночное время;
• отсутствие аппетита;
• необъяснимое похудение;
• повышение температуры тела до субфебрильных значений (37-37.5 °С).

Если больной обратится к врачу по поводу этих или же каких-то других жалоб, во время объективного обследования специалист обнаружит увеличение периферических лимфатических узлов.

По мере прогрессирования болезни к вышеописанным жалобам больного присоединяются жалобы на кашель (сухой или с мокротой), повышение температуры до 38 °С и выше, боли в области грудной клетки, одышку при физической нагрузке, а на запущенной стадии и в покое, при наличии в мокроте прожилок крови – кровохарканье.

Разные формы туберкулеза легких имеют свои особенности клинического течения. Очаговый туберкулез как ранняя, малая форма заболевания часто протекает малосимптомно и диагностируется случайно, а диссеминированный, напротив, обычно сопровождается сильным кашлем, одышкой и выраженными симптомами интоксикации, поскольку патологический процесс охватывает немалую часть легких.

Бактерии при туберкулезе легких могут распространяться на расположенные в непосредственной близости с ними органы (например, в плевру или перикард) или же с током крови попасть в органы, расположенные удаленно, и инициировать воспалительный процесс в них.

Принципы диагностики

На основании жалоб больного, данных истории заболевания и жизни врач заподозрит какую-либо из группы хронических болезней легких, в том числе задумается и о туберкулезе. Затем он оценит объективный статус пациента – осмотрит его, проведет пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание), аускультацию (выслушивание) легких. Вероятно, обнаружит при этом какие-либо признаки туберкулеза (увеличенные лимфатические узлы, бледность больного, хрипы в легких и другие).

Чтобы удостовериться в правильности своих предположений и уточнить диагноз, специалист назначит больному пройти лабораторное и инструментальное обследование, в котором наиболее важны такие методы:

• общий анализ крови (будут определяться неспецифические признаки воспалительного процесса – лейкоцитоз, повышенная СОЭ);
• общий анализ мочи (для обнаружения туберкулезного процесса в почках);
• троекратный анализ мокроты на содержание в ней микобактерий туберкулеза (может быть осуществлен в том случае, если у больного продуктивный кашель, поскольку важно сдать на исследование именно мокроту, отделяемое бронхов, а не слюну из полости рта);
• флюорография (скрининговый метод исследования);
• рентгенография органов грудной клетки (при туберкулезе врач-рентгенолог увидит на рентгенограмме затемнения, характерные именно для этого заболевания);
• проба Манту, или туберкулиновая проба (введение антигенов микобактерий под кожу пациента с последующим контролем реакции на это его организма; при туберкулезе проба будет резко положительная (врач обнаружит папулу красного цвета и больших размеров);
• бронхоскопия (эндоскопический метод, позволяющий путем использования специальной гибкой трубки с камерой и оптической системой на конце осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри, а также провести другие необходимые диагностические и даже лечебные манипуляции; в частности, врач берет смывы со слизистой бронхов для последующего исследования их);
• биопсия (при проведении бронхоскопии врач также может взять на исследование кусочек пораженной ткани, который называется биоптатом);
• плевральная пункция (если диагностирован плеврит);
• ПЦР (метод, позволяющий обнаружить антигены микобактерии туберкулеза в крови пациента);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография (в сложных диагностических ситуациях);
• консультации смежных специалистов (при подозрении на туберкулезный процесс других внутренних органов);
• методы исследования, позволяющие диагностировать туберкулез внелегочной локализации.

Лечение

Если у больного подтвержден диагноз «туберкулез», не важно, какая форма – очаговый, диссеминированный или прочие, лечение должно быть начато незамедлительно. В большинстве случаев, особенно при тяжелых формах заболевания, когда больной является бактериовыделителем или же у врача есть подозрение, что он может быть недобросовестным в плане приема препаратов, лечение проводят в условиях фтизиатрического (туберкулезного) стационара. Однако легкие формы туберкулеза у ответственных больных нередко лечат амбулаторно.

Лечение при этой патологии длительное – в течение года или даже нескольких лет.

В далеко зашедшей стадии патологического процесса, когда поражена или разрушена бактериями большая часть легких, больному назначают постельный режим. В остальных случаях ему, напротив, полезна физическая активность и прогулки на свежем воздухе.

Главный метод лечения – антибиотикотерапия. Применяют одновременно три, четыре или даже пять антибактериальных препаратов (согласно соответствующим схемам – трех-, четырех- и пятикомпонентной) – это обеспечивает наиболее сильное воздействие на инфекционный агент и предупреждает возникновение устойчивости его к лекарственным препаратам.

Для облегчения отхождения мокроты больному могут быть назначены муколитические (разжижающие мокроту) и отхаркивающие средства, а также препараты, улучшающие функции иммунной системы и повышающие устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям.

Поскольку прием большого количества сильнодействующих препаратов ни для кого не проходит бесследно, больным периодически назначают курс препаратов, поддерживающих печень, а также другие, в зависимости от возникших у конкретного пациента побочных эффектов.

Больной с открытой формой туберкулеза должен быть изолирован от здоровых людей, особенно от детей, беременных женщин и стариков (именно эти категории населения наиболее подвержены риску заболеть). Если ему необходимо пройти по улице, нельзя отхаркивать мокроту на землю, а следует собирать ее в специальную емкость.

Больной должен получать высококалорийную, насыщенную витаминами и микроэлементами пищу (стол № 11 по Певзнеру).

Если консервативное лечение не дает результата или же в легких больного имеются каверны или другие деструктивные образования, единственно эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство в объеме удаления патологического образования или же целой доли легкого, а в тяжелых случаях и всего легкого полностью.

Физиотерапия

Методики физиолечения широко применяются у лиц, страдающих туберкулезом. Они ускоряют гибель микобактерий, помогают вывести из бронхиального дерева микроорганизмы, продукты их обмена и скопившуюся мокроту, устраняют явления воспаления, расширяют бронхи, устраняя обструкцию, предотвращают процессы фиброзирования ткани легкого, способствуют увеличению подвижности грудной клетки.

С целью губительного воздействия на микобактерии применяют лекарственный электрофорез противотуберкулезных препаратов (показаны разные варианты воздействия – через кожу, внутривенный, внутрилегочной и прочие) и туберкулина. Медикаменты, поступающие в легкие таким способом, накапливаются локально в пораженных тканях, создавая в них высокие концентрации. Это обусловливает более сильное воздействие на микроорганизмы с одной стороны. С другой же – предотвращает или облегчает побочные эффекты препаратов, которые часто развиваются при системном их введении.

После электрофореза или даже во время него может быть проведена гальванизация грудной клетки с теми же препаратами, а также с гепарином, преднизолоном, средствами, снижающими чувствительность организма к аллергенам или же бронхолитиками.

Для того чтобы сделать более жидкой мокроту, тем самым облегчив ее выведение, больному назначают ингаляции муколитиков (амброксола, ацетилцистеина и других) с применением ультразвукового или компрессорного небулайзера. Проводят по одной-две ингаляции в сутки в течение 8-12 дней.

С противовоспалительной целью используют:

• высокочастотную магнитотерапию (способствует улучшению крово- и лимфотока в пораженных областях легких, усиливает дренажную их функцию, стимулирует процессы восстановления поврежденных тканей; воздействуют по 15-20 минут через день, курс лечения – 20 сеансов);
• УВЧ-терапию низкоинтенсивную (при прогрессирующем туберкулезе не назначается; воздействуют в течение 10-15 минут курсом в 10-12 сеансов, проводимых каждый день или через день);
• СВЧ-терапию (способствует уменьшению размеров очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани, отторжению некротических масс (по сути – отмерших клеток легкого) от стенки каверны, восстановлению дренажной функции бронхов; продолжительность процедуры составляет 10-15 минут, частота проведения – один раз в два дня, на курс лечения – 15-20 воздействий);
• ингаляции туберкулостатических препаратов (например, тубазида; метод ускоряет закрытие полостей распада, предотвращает процессы склерозирования ткани легкого; продолжительность сеанса – 10 минут, проводят их ежедневно курсом в 20-30 воздействий).

Расширить спазмированные и закупоренные мокротой бронхи помогут:

• ингаляции бета₂-агонистов или холинолитиков (используют компрессорный ингалятор; процедуры проводят ежедневно курсом в 10 воздействий);
• оксигенотерапия (вдыхание газовых смесей с повышенным содержанием кислорода и гелия в конечном итоге приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов; больной дышит такой смесью через специальную маску в течение получаса, затем снимает ее и 3—5 минут дышит атмосферным воздухом; циклы повторяют 2-4 раза, курс лечения – 8-10 сеансов).

Чтобы предотвратить процессы фиброзирования, применяют:

• электрофорез ферментов (растворы лидазы, химотрипсина и другие; воздействуют на область поражения в течение 15-20 минут; повторяют сеансы каждый день курсом до 10 воздействий);
• ультрафонофорез гидрокортизона, индометацина и других средств.

Чтобы улучшить психоэмоциональное состояние больного, ему назначают продолжительную аэротерапию и талассотерапию.

Противопоказано проводить физиолечение в остром периоде туберкулезного процесса, при прогрессирующих формах заболевания, легочном кровотечении, повышенной температуре тела, истощении больного, а также в случае имеющихся общих противопоказаний к лечению физическими факторами.

Санаторно-курортное лечение

После купирования острого воспалительного процесса в легочной ткани больному туберкулезом может быть рекомендовано лечение в условиях специализированных местных санаториев и климатических курортов. Одним из важнейших лечебных факторов в санатории, помимо аэро- и талассотерапии, является кумыс – кисломолочный напиток из молока лошади. В нем содержится целый ряд питательных веществ, активизирующих процессы обмена веществ в истощенном болезнью организме. Доказано, что после курса кумысолечения масса тела большинства больных возрастает на 2-7 кг.

Больные могут быть направлены на курорты Южного берега Крыма, на Черноморское побережье Кавказа, в Сортавала, Боровое, Акапулько, Олентуй и так далее.

Санаторное лечение должно быть длительным – от двух до четырех месяцев и проводиться ежегодно хотя бы в течение первых двух-трех лет после болезни или оперативного вмешательства на легких.

Противопоказаниями к лечению в санатории являются:

• туберкулез в острой стадии;
• прогрессирующая форма заболевания;
• наличие полостей распада в легких;
• острый выпотной плеврит;
• кровохарканье;
• внелегочные формы туберкулеза (требуют лечения в специализированных медицинских учреждениях).

Прогноз

При своевременном выявлении и проведении адекватного лечения этого заболевания прогноз благоприятный – очаги туберкулеза заживают, функции легочной ткани восстанавливаются, больной выздоравливает. На месте очагов могут остаться рубцы или инкапсулированные дремлющие микобактерии, которые проснутся при ослаблении защитных сил организма, и возникнет рецидив.

Если туберкулез не лечить, рано или поздно, в зависимости от особенностей течения и состояния организма больного, он приведет к летальному исходу.

Хуже прогноз у лиц с иммунодефицитами – страдающих ВИЧ и СПИДом, сахарным диабетом, проходящих лечение препаратами, угнетающими иммунитет.

Профилактика

Профилактические мероприятия, снижающие риск заболеть туберкулезом, следующие:

• вакцинация (формируется специфический противотуберкулезный иммунитет);
• химиопрофилактика (при первичном заражении микобактериями или после контакта с больным туберкулезом, особенно открытой его формой).

Заключение

Туберкулез легких — очаговый, диссеминированный или любая другая его форма — это грозное заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к гибели больного. На ранних стадиях протекает без ярко выраженной симптоматики и диагностируется случайно – при проведении профилактической флюорографии или во время обследования по поводу иного заболевания. Лечение должно быть начато сразу же после постановки диагноза, оно длительное и сложное, однако существенно повышает шансы больного на выздоровление. Компонентом комплексного лечения туберкулеза является физиотерапия, а также санаторно-курортное лечение.

Передача «Позвоните доктору», выпуск на тему «Туберкулез легких: симптомы у взрослых, лечение»:

Здоровьесберегающий канал, практикующий врач Масленникова А. В. рассказывает о видах туберкулеза на рентгенограмме:

Обучающий фильм «Туберкулез: вопросы и ответы»: