Кератит: симптомы и лечение физическими факторами

Термин «кератиты» объединяет под собой целую группу воспалительных заболеваний роговой оболочки глазного яблока, приводящих к снижению ее прозрачности и оптической функции в целом. Роговица, являясь частью наружной оболочки глаза, очень подвержена воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Этим и обусловлен тот факт, что согласно статистическим данным более четверти всех заболеваний глаза составляют именно болезни роговицы. Среди них же наиболее частой патологией являются кератиты. Это объясняется тем, что в полости конъюнктивы всегда имеются патогенные микроорганизмы, которые при минимальной травме роговицы способны инициировать процесс воспаления. Кроме того, особенность строения этой оболочки – отсутствие сосудов, а значит, невозможность активных процессов восстановления поврежденной ткани.

Виной более чем половины случаев стойкого снижения зрения являются именно последствия воспалительного процесса в ней – кератита. Вот поэтому каждому человеку важно иметь представление об этом заболевании – почему возникает, как проявляется, а также о принципах диагностики и методах лечения его, среди которых не последнюю роль играют физиотерапевтические методики. Это поможет своевременно заподозрить патологию, обратиться за квалифицированной помощью к офтальмологу и получить адекватное лечение, которое сведет к минимуму риск неблагоприятных последствий и предотвратит потерю зрения.

Виды

В зависимости от клинического течения патологического процесса выделяют острые и хронические кератиты.

По расположению их делят на:

• периферические;
• центральные;
• парацентральные;
• локализованные (ограниченные);
• распространенные (диффузные).

В зависимости от глубины поражения тканей роговицы кератиты бывают:

• поверхностные (поражается лишь верхний – эпителиальный – ее слой);
• глубокие (поражены слои ниже эпителия).

Говоря о форме кератитов, выделяют:

• точечные;
• монетовидные;
• ландкартообразные;
• веточкообразные;
• в виде штрихов.

По причинному фактору выделяют экзогенные (обусловленные воздействием извне) и эндогенные (патология развивается как следствие иных заболеваний организма человека) кератиты.

Экзогенные кератиты включают в себя:

• эрозию роговицы;
• посттравматические кератиты (возникающие по причине химической, механической или физической травмы);
• инфекционные кератиты (бактериальной, вирусной или грибковой природы);
• кератиты, возникшие из-за патологии век, конъюнктивы или мейбомиевых желез).

Эндогенные кератиты классифицируют на:

• инфекционные (туберкулезные, сифилитические, герпетические);
• возникшие вследствие авитаминоза;
• нейропаралитические;
• кератиты неясной этиологии.

Механизм развития болезни и ее клинические проявления

 

Основными симптомами практически всех видов кератита являются:

• боль в области очага поражения, или же всего глаза, или же и здорового глаза тоже;
• светобоязнь;
• слезотечение;
• блефароспазм (смыкание век);
• снижение остроты зрения;
• покраснение глаза или инъекция сосудов глазного яблока по краю роговицы либо диффузно.

Все перечисленные выше симптомы объединены одним синдромом – роговичным.

Этот синдром возникает вследствие образования в области поражения воспалительного помутнения – инфильтрата. Цвет его может быть различным, а зависит он от вида клеток, которыми инфильтрат образован:

• серый цвет обусловлен умеренным скоплением в очаге поражения лейкоцитов;
• желтый определяется при гнойном расплавлении тканей роговицы (много нейтрофилов);
• красновато-коричневый или ржавый оттенок инфильтрат приобретает из-за скопления в области поражения большого количества сосудов.

Границы помутнения расплывчатые, нечеткие, роговица теряет блеск, тусклая, матовая, шероховатая, чувствительность ее снижена.

Через некоторое время от начала патологического процесса активизируются процессы распада инфильтрата – пораженный эпителий роговицы отторгается, ткани отмирают, или некротизируются, формируется язва роговицы.

Язва определяется как дефект ткани различной формы и размеров с грязно-серым мутным дном, неровными или гладкими краями. Исход этого состояния может быть разным:

1. Патологический процесс регрессирует, язва очищается, покрывается эпителием, со временем формируется рубец, который становится причиной помутнения роговицы.
2. Язвенный дефект распространяется, становясь все глубже и шире вплоть до того, что занимает всю поверхность роговицы, а по глубине проникает до передней камеры глаза, образуя десцеметоцеле – своеобразную грыжу десцеметовой оболочки. Пока стенка этой грыжи цела, инфекция с роговицы вглубь глаза не проникает, а если она разрывается, формируется прободная язва, приводящая к образованию спаек и повышению внутриглазного давления. Исходом этого процесса становится грубый сращенный рубец роговицы – бельмо.

Глубокие кератиты и язвы роговицы приводят к поражению сосудистого тракта – переднему увеиту.

Принципы диагностики

Врач-офтальмолог (или окулист) заподозрит кератит уже на этапе сбора жалоб больного и данных истории его жизни и заболевания (акцентирует внимание на перенесенных инфекционных болезнях, травмах глазного яблока, профессии больного и факте использования контактных линз).

После этого он проведет обследование органа зрения, которое может включать в себя:

• определение остроты зрения;
• флюоресцеиновый тест;
• биомикроскопию;
• измерение внутриглазного давления;
• определение чувствительности роговицы;
• мазок с поверхности роговицы для последующего посева его на питательную среду; проводится для выращивания на ней колоний микроорганизмов, вызвавших заболевание, и определения чувствительности их к антибактериальным препаратам;
• промывание слезных путей.

С целью оценки общего состояния организма больного врач назначит ему одно или несколько из следующих обследований:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки;
• рентгенографию околоносовых пазух;
• серологические исследования крови;
• пробы на туберкулез;
• метод флюоресцирующих антител;
• ПЦР-диагностику;
• консультации профильных специалистов, в частности, отоларинголога, стоматолога, пульмонолога или фтизиатра.

Дифференциальная диагностика

Важным в отношении лечения кератитов является вопрос дифференциации разных их форм друг с другом – острого и завершенного процессов, различных этиологических форм заболевания.

Описание отдельных видов кератита

Рассмотрим подробнее разные клинические формы кератитов.

Ползучая язва роговицы

Как правило, причиной ее является бактерия пневмококк, реже другие типы стрептококка, а также стафило-, гонококки и синегнойная палочка.

Симптомами являются:

• дефект ткани роговицы (вид язвы);
• гипопион (гнойные массы в передней камере глаза);
• десцеметоцеле;
• иридоциклит.

Язва в короткий срок может значительно распространиться в стороны и вглубь глаза, иногда этот процесс занимает всего лишь 2-3 суток.

Краевая язва роговицы

Возникает эта патология при распространении воспалительного процесса на роговицу с конъюнктивы, краев век или же слезных органов, а также вследствие кератита неясной этиологии.

Ее симптомы:

• роговичный синдром (по периферии роговицы образуются точечные инфильтраты, в области которых определяется перикорнеальная инъекция; инфильтраты со временем сливаются друг с другом, изъязвляются);
• если краевая язва возникает как следствие лагофтальма (заболевания, при котором нижняя часть роговицы не прикрывается веком и иссыхает – нарушается ее питание и наступает отторжение эпителия), в неприкрытой зоне формируется инфильтрат матово-серого цвета, который постепенно становится все глубже вплоть до всей толщины роговицы.

Грибковые кератиты (кератомикозы)

Возникают под воздействием патогенных грибов рода Аспергиллус и Кандида. Нередко развиваются у ослабленных больных, а также у лиц, длительно принимающих антибиотики и стероидные гормоны. Если у человека уже имеется заболевание роговицы иной природы, поражение грибами существенно усугубляет его течение.

Различают поверхностные и глубокие кератомикозы.

Поверхностные кератомикозы

В роговой оболочке глаза возникают серо-белые инфильтраты, имеющие форму пылинок или рыхлых маленьких глыбок, возвышающиеся над поверхностью эпителия, без труда снимающиеся ватным тампоном, смоченным водой.

В ряде случаев инфильтраты представляют собой белые бляшки плотной консистенции, распространяются вглубь ткани роговицы и даже изъязвляются.

Глубокие кератомикозы

Протекают в фликтеноподобной или язвенной форме.

Первая форма характеризуется образованием в центральной части роговицы помутнений беловатого или с желтоватым оттенком цвета, окруженных малым количеством сосудов. Структура помутнения сухая, плотная, оно легко соскабливается с поверхности ткани.

Во втором случае над поверхностью роговицы выступает инфильтрат серовато- или желтовато-белого цвета, сухой, крошковидный. Через некоторое время он изъязвляется, формируя язву, имеющую форму кольца или диска, с приподнятыми краями и неровным, сухим, серым дном, покрытым серыми или белыми налетами.

Также имеются признаки переднего увеита.

Чувствительность роговицы в зоне язвы и вокруг нее снижается. Язва склонна к хроническому течению.

Акантамебный кератит

Возникает при попадании паразита Acanthamoeba на роговицу через микротравмы, имеющиеся в ней. Размножается возбудитель заболевания в воде, причем как в морской, так и в пресной.

До 85 % случаев данной патологии отмечается у больных, использующих контактные линзы.

Протекает болезнь длительно, часто осложняется вторичной инфекцией.

Характеризуется интенсивной болью в глазу и отечностью конъюнктивы. В области центра роговицы возникает поверхностный инфильтрат, затем он проникает в глубокие слои оболочки, изъязвляется. Следующий инфильтрат появляется уже вокруг этой язвы, образуя кольцо. Через некоторое время и он изъязвляется. Позднее развиваются увеит и гипопион (гнойные массы в передней камере глаза).

Герпетические кератиты

После инфицирования человека вирусом простого герпеса он не выводится из организма полностью – часть вируса сохраняется в спящем состоянии в нервных узлах, в частности, и в узле тройничного нерва. Следовательно, когда защитные силы этого организма по каким-либо причинам ослабевают, инфекция активизируется и вызывает заболевания, в том числе, и кератит.

1. Первичный герпетический кератит. Протекает не изолированно, а сочетается с конъюнктивитом, поражением слизистых оболочек и кожи иных частей тела. Характеризуется образованием на поверхности роговицы точечных инфильтратов беловато-сероватого цвета и пузырьков, которые немного приподнимают ее эпителий и вскрываются, образуя эрозии. Иногда помутнение является диффузным.
2. Постпервичный герпетический кератит. Возникает болезнь после переохлаждения организма или при каком-либо его заболевании, сопровождающемся лихорадкой. Веки не поражаются. Обычно патологический процесс локализуется лишь в одном глазу. Чувствительность роговицы снижается, она медленно восстанавливает свою структуру. Заболевание во многих случаях рецидивирует.
3. Поверхностный кератит характеризуется образованием в передней части поверхности роговицы точечных инфильтратов бело-сероватого цвета и пузырьков, вскрывающихся и образующих эрозии. Зачастую эти инфильтраты и пузырьки сливаются друг с другом, образуя фигуры, имеющие вид веточек дерева.
4. Глубокий кератит. Дефект на поверхности роговой оболочки глаза отсутствует. Инфильтрат расположен в глубоких ее слоях, протекает с иридоциклитом. Такие кератиты характеризуются длительным течением, с рецидивами в период от 2-3 недель до нескольких лет.

Туберкулезный кератит

Возникает эта форма патологии, если в глазу имеется очаг туберкулезной инфекции. Как правило, процесс односторонний, протекает вяло, без ярко выраженной симптоматики. Очаги находятся не в поверхностных слоях роговицы, а глубоко, сопровождаются распадом пораженных тканей и образованием бельм.

Сифилитический кератит

Как правило, роговица вовлекается в патологический процесс при врожденном сифилисе, но может поражаться и при приобретенной форме этого заболевания. Локализуется процесс в задних слоях роговой оболочки обоих глаз, протекает циклично. При выздоровлении рецидивы заболевания крайне редки, зрение восстанавливается полностью.

Нейрогенный кератит

Эта форма заболевания включает в себя нейропаралитический и нейротрофический кератиты. Возникают они из-за поражения трофических волокон тройничного нерва. Причиной нейропаралитического кератита являются вирус простого герпеса, аденовирусы и прочие.

Патологический процесс характеризуется вялым течением, практически не вызывая у больного субъективных ощущений. Склонен к рецидивированию.

Под эпителием центрального отдела роговицы возникает инфильтрат серого цвета любых размеров и формы, который со временем увеличивается. Эпителий над ним тусклый, с неровной поверхностью. Вскоре эпителий отторгается, образуя плоскую резко очерченную язву. Чувствительность роговицы значительно нарушена, роговичный синдром почти отсутствует.

Если в язву не попадает вторичная инфекция, она медленно заживает и оставляет после себя легкое помутнение. В случаях, когда вторичное инфицирование все-таки произошло, формируется гнойная язва, приводящая к перфорации и разрушению роговицы.

Авитаминозный кератит

Развивается эта форма болезни как следствие недостаточного содержания некоторых витаминов в рационе человека или же при заболеваниях пищеварительного тракта, сопровождающихся нарушением усвояемости этих витаминов. Как правило, вызывают кератиты авитаминоз А, группы В, С и РР.

Авитаминоз А

Встречается наиболее часто. Протекает в различных формах – проксероза, ксероза, кератомаляции.

1. Проксероз. Конъюнктива не блестит, у ее края определяются матово-белые пятнышки и точки. Роговица быстро иссыхает, эпителий ее слущивается. Предшествует этому состоянию так называемая куриная слепота, или гемералопия (состояние, когда зрение человека значительно ухудшается в темноте).
2. Ксероз. Эпителий роговицы ороговевает и слущивается пластами. Часто присоединяется инфекция – формируется гнойная язва. Процесс протекает хронически, с существенным снижением остроты зрения. Если больной получает адекватное лечение, зрение восстанавливается полностью.
3. Кератомаляция. Наиболее тяжелая форма авитаминоза А. Возникает, как правило, у младенцев при недостатке в питании витамина А, а также при желтухе новорожденных и у лиц, страдающих тяжелыми, истощающими заболеваниями пищеварительного тракта. В короткий срок приводит к распаду роговицы, ее прободению и выпадению оболочек глаза.

В патологический процесс вовлекаются оба глаза, причем зона поражения симметрична. В нижней части роговицы возникает овальное помутнение, которое быстро увеличивается. Поверхность оболочки тусклая, чувствительность ее снижена. Эпителий над областью инфильтрата отслаивается с образованием язвы желто-серого цвета. Поврежденные клетки роговицы отмирают и отторгаются, возникает перфорация, через это отверстие выпадают оболочки глаза. Нередко развивается панофтальмит (воспаление всех оболочек глазного яблока). Чувствительность роговицы отсутствует, пациент не ощущает боли. В результате этих процессов глаз либо погибает, либо формируются бельма крупных размеров.

Прочие авитаминозы

Характеризуются образованием в поверхностных и средних слоях центральной части роговицы помутнений различной формы с последующим формированием абсцесса. В патологический процесс вовлекаются сразу оба глаза.

Принципы лечения

Больной с диагнозом «кератит» должен получать лечение в стационаре, которое длится, как правило, от 14 дней до месяца и включает в себя общую и местную терапию, а также методики физиолечения.

Местная терапия

Целью местного лечения является устранение воздействия на ткани глаза причинного фактора, снижение активности воспалительного процесса и, напротив, активизация процессов восстановления в поврежденных тканях.

Больному могут быть назначены:

• инстилляции в полость конъюнктивы растворов антибактериальных (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, хлорамфеникол), противовоспалительных (диклофенак натрия) и расширяющих зрачок (атропин) препаратов;
• инстилляции препаратов, улучшающих регенерацию пораженных клеток (декспантенол, метилэтилпиридинол, депротеинизированный гемодериват);
• субконъюнктивальное введение антибиотиков (гентамицин, линкомицин) и препаратов, расширяющих зрачок (атропин);
• глюкокортикоиды (дексаметазон) в форме глазных капель.

Системная терапия

Включает в себя:

• внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков (аминопенициллинов, цефалоспоринов и других), противовирусные средства;
• инфузии детоксикационных (снимающих явления интоксикации) растворов (реосорбилакт, аскорбиновая кислота + декстроза);
• с целью улучшения проницаемости барьера между кровью и структурами глаза – кальция хлорид, метенамин внутривенно;
• с противовоспалительной целью – диклофенак натрия, нимесулид и прочие;
• витамины группы В внутримышечно;
• при вялом заживлении язв – препараты, улучшающие регенерацию;
• при формировании помутнения роговицы – глюкокортикоиды, калия йодид, ферменты (коллагеназа, гиалуронидаза);
• в тяжелых случаях, не поддающихся консервативным методам терапии – хирургическое лечение (промывание передней камеры глаза противомикробными препаратами, лечебная кератопластика).

Физиотерапия при кератите

Физические методы лечения являются незаменимой составляющей комплексной терапии различных форм кератитов. Их применяют с целью санации очага инфекции (устранения из него бактерий, вирусов, простейших, ставших причиной болезни), уменьшения явлений воспаления, отечности и инфильтрации тканей, активизации репаративных (восстановительных) процессов и нормализации процессов обмена соединительной ткани.

Чтобы уничтожить возбудителя заболевания, проводят электрофорез антибиотиков или противовирусных препаратов на закрытые веки, на открытый глаз через электрод-ванночку, эндоназально (через полость носа). Как правило, используют пенициллин, стрептомицин, неомицин, салюцид, тубазид. Чтобы предотвратить сужение зрачка и образование спаек между радужкой и хрусталиком, вместе с антибиотиком применяют средства, расширяющие зрачок — мидриатики (атропин). Длится одна процедура от 10 до 20 минут, курс лечения зависит от тяжести патологического процесса и включает в себя от 15 до 40 и более сеансов.

Для уменьшения явлений отека и инфильтрации роговицы применяют:

• магнитотерапию низкочастотную;
• лекарственный ультрафонофорез ферментов (фибринолизина, лидазы и прочих); эти препараты растворяют фибрин, разжижают сгустки крови, ускоряют рассасывание кровоизлияний, способствуют нежному рубцеванию, а также улучшают проникновение антибактериальных препаратов в глубокие структуры глаза (поэтому предпочтительно введение их одновременно с антибиотиками); применяют ванночковую методику, когда больной погружает открытый глаз в раствор препарата; продолжительность воздействия 5 минут, проводят их через день курсом от 10 до 15 процедур.

К репаративным методам относятся:

• СВЧ-терапия низкоинтенсивная (стимулирует эндокринную систему организма, в результате чего в крови повышается уровень кортизола, тироксина, инсулина, АКТГ и СТГ, которые ускоряют процессы обмена веществ, в частности, и процессы восстановления поврежденных тканей; используют дистанционную (расстояние до глаза должно составлять 9-10 см) или контактную (излучатель устанавливают на сухую кожу сомкнутых век) методику; процедура длится от 10 до 15 минут, при лечении двух глаз воздействуют на них по очереди – через день, курс лечения включает в себя максимум 20 сеансов);
• дарсонвализация местная.

С целью нормализации процессов обмена в соединительной ткани используют электрофорез дефиброзирующих препаратов (лидазы, папаина). Назначают на стадии выздоровления. Эти препараты удаляют отмершие клетки и гнойные массы, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, ускоряют рассасывание кровоизлияний и образование нежных рубцов. Продолжительность процедуры от 10 до 20 минут, курс – 15-20 воздействий.

Противопоказано лечение физическими факторами при острых гнойных кератитах, а также при имеющихся общих противопоказаниях к проведению физиотерапии.

Заключение

Кератиты – это целая группа воспалительных заболеваний роговицы, имеющих разную природу. Некоторые из них завершаются полным выздоровлением, а другие оставляют после себя стойкое снижение зрения или даже приводят к потере глаза. В любом случае терапия кератита должна быть начата как можно раньше и включать в себя местные и общие методы лечения, а также физиотерапию, которая поможет ускорить процесс выздоровления.

Телекомпания «ВЕТТА», программа «Тайны здоровья» на тему «Кератит»:

ИзраильТВ, программа на тему «Кератит»: